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Modifizierte teleskopierende Versorgung im desolaten Restgebiss

1. Bericht

Zahn 16 ist nicht zu halten, die Brücke 14,16 ist massiv beweglich (L=III). Der Zahn 11 ist devital, deutlich ausgewandert und weist einen Lockerungsgrad von L=II-III auf, die übrigen Zähne weisen Lockerungsgrade zwischen L=I und L=2 auf, was ja bei dieser Überlastung nicht verwunderlich ist,  federn aber nicht, was prognostisch ein eindeutig gutes Signal für die Erhaltbarkeit ist. 12 und 22 sind eindeutig devital, die anderen reagieren ausgesprochen verhalten und spät auf Kältereiz

Diesen Fall kann man sicher auf vielfältige Art versorgen. Schön lässt sich aufzeigen, wie stark die Indikationsstellung in der Prothetik zum einen vom Geldbeutel des Patienten, zum anderen aber auch von der zahnerhaltenden Kompetenz des Behandlers bestimmt ist. So sind beispielsweise folgende Versorgungsalternativen denkbar:

1. Geldbeutel groß - Zahnerhaltungskompetenz hoch:    2 bis 4 Implantate und festsitzende Versorgung (bei Spätkomplikation umfangreiche Erneuerungsmaßnahmen erforderlich)

2. Geldbeutel sehr groß -Zahnerhaltungskompetenz niedrig:  mindestens 6 Implantate und festsitzende Versorgung (bei Spätkomplikation komplette Erneuerung praktisch unumgänglich)

3. Geldbeutel mittel bis groß -Zahnerhaltungskompetenz hoch: Frontzahnblock mit über Geschiebe angebundene herausnehmbare Arbeit (bei Spätkomplikation komplette Erneuerung mehr oder weniger unumgänglich)

4. Geldbeutel mittel - Zahnerhaltungskompetenz hoch: Konventionelle telekopierende Versorgung (bei Spätkomplikation Erweiterungsmöglichkeit bis zur Totalprothese)

5. Geldbeutel klein - Zahnerhaltungskompetenz niedrig: Modellgussprothese (Erweiterung in reduziertem Umfang möglich, notfalls Ersatz durch Totalprothese

6. Geldbeutel klein - Zahnerhaltungskompetenz sehr niedrig: Totalprothese

Bei dieser Patientin handelt es sich ohne Zweifel um einen kleinen Geldbeutel, weshalb eine gleichermaßen  kostspielige wie risikobehaftete festsitzende Versorgung nicht darstellbar ist. Nichts desto trotz ist sie bereit, für einen Zahnersatz, der sich im eingegliederten Zustand im Tragekomfort nicht von einer festsitzenden Versorgung unterscheidet, einen hohen Eigenanteil aufzuwenden. In der Literatur wird beschrieben, dass sich die Haltbarkeit konventioneller teleskopierender Versorgungen nicht wesentlich von gut gemachten Modellgussprothesen unterscheidet. Auf längere Sicht gesehen werden die Pfeilerzähne auf Grund der Überlastung locker und gehen verloren. Wir haben zwar wenig Erfahrung mit Modellgussprothesen, aber diese Einschätzung bezüglich des langfristigen Erhalts telekopierender Versorgungen teilen wir aufgrund eigener Erfahrungen in konventioneller Technik, insbesondere im parodontal stark geschädigten Restgebiss.

Wir haben uns aus diesem Grunde für eine modifizierte telekopierende Versorgung mit primär über parallel gefräste Stege verblockte Teleskope entschieden. Wir führen solche Arbeiten seit nunmehr 7 Jahren regelmäßig aus und haben seitdem nicht eine einzige Erweiterung vornehmen müssen, obwohl wir Fälle versorgt haben, bei denen die Pfeilersituation um Welten schlechter war als im vorliegenden Fall ( siehe auch : Rationelle Prothetik). Wir haben für diese modifizierte Versorgung trotz der stark vorgeschädigten Pfeiler aus unserer Erfahrung heraus berechtigt Standzeiten im Auge, die der Verweildauer von festsitzenden Versorgungen entsprechen.

1. Sitzung (18. Juni 2002)

Entfernen der Kronen auf der linken Seite,  radikales Beschleifen bis nahe des Knochenniveaus (finale Kurrettage), drastische Reduzierung der Zahnlänge, Anfertigung eines Gigs mit Optosil zur Registrierung von Bisslage und Bisshöhe (Kontrollmöglichkeit bei der späteren Registrierung), anschließend gleiches auf der rechten Seite, Ex von 11, Fäden-Legen, Abdrucknahme. 

Der 14, der wegen seines Lockerungsgrades aufgrund des langen Verbleibens in der aufgrund des Ausfalls von 16 stark gelockerten Brücke 14-16 fraglich und zudem stark nach distal gekippt ist, was eine massive Schwächung durch die Notwendigkeit überproportionalen Beschleifens wegen der Einschubrichtung zur Folge hat, was wiederum gerade bei endständigen Pfeilern selbst bei primärer Verblockung mit der Problematik erhöhter Frakturgefahr belastet ist, wird wegen der ästhetisch besseren provisorischen Versorgung mitbeschliffen und zunächst erhalten und erst bei der Wachseinprobe extrahiert.

Ausgesprochen entscheidend ist es bei großen, naturgemäß risikobehafteten Arbeiten im desolaten Restgebiss insbesondere in Verbindung mit einem kleinen Geldbeutel, diejenigen Zähne primär zuverlässig zu eliminieren, die keine strategisch unbedingt wichtigen Pfeiler darstellen, bei denen die Wahrscheinlichkeit jedoch hoch ist, dass sie zu Komplikationen führen werden, die die geplante Arbeit in ihrer Gesamtheit gefährden. Dies ist beim 14, der trotz seines initialen Lockerungsgrades bei hoher Zahnerhaltungskompetenz sicher als erhaltungsfähig eingestuft werden kann, nicht der Fall (als endständiger Pfeiler kann er bei Fraktur aufgrund unfallmäßiger Überlastung mit der Folge der einfachen Erweiterung leicht vom primären Verbund abgetrennt werden), wohl aber beim 11, dessen Erhalt durchaus möglich wäre, der jedoch strategisch unwichtig ist, und dessen Verlust eine Auflösung der primären Verblockung aller Restpfeiler mit dem Verlust der mit der primären Verblockung erzielten Primärstabilität zur Folge hätte.

Mindestens genau so entscheidend ist es jedoch, dass man sich auf den sicheren Erfolg seiner Endodontie verlassen kann. 

 Das radikale Beschleifen und Kürzen der Pfeilerzähne halten wir aus mehreren Gründen für unabdingbar:

Im desolaten, parodontal stark geschädigten Restgebiss sind die Zähne in der Regel deutlich verlängert. Aufgrund der Lockerungsgrade, der Entzündung und der Erweiterung der Parodontalspalten durch Überlastung bei reduzierter Pfeilerzahl (zunehmende Beweglichkeit)  und schlechten Gewohnheiten und reduziertem Zahn im Knochen (Hebelgesetz) sind die Zähne darüber hinaus häufig ausgewandert. Je länger die Zähne sind und desto mehr sie ausgewandert sind, desto stärker müssen sie im Umfang reduziert werden und desto konischer müssen sie beschliffen werden, um ihre Parallelität (Einschubrichtung) nicht nur (dicke überstehende Innenteleskope) aber insbesondere bei primärer Verblockung zu gewährleisten, je stärker werden sie also geschwächt.  Je kürzer der Stumpf, desto steiler kann er beschliffen werden (Vermeidung von Tipi-Zelten), desto dicker kann er bleiben, desto weniger wird er geschwächt, desto einfacher ist Parallelität zu erreichen, desto weniger muss der Techniker zaubern, desto weniger muss er radieren, desto besser ist die Friktion und desto geringer ist in der Folge die Gefahr des Abzementierens.

Anschließend in gleicher Sitzung Trepanation aller verbliebender Pfeiler bis auf 14 und Aufbereitung der Wurzelkanäle.

Bei der Trepanation zeigt sich, dass die klinische Einschätzung (12,22 devital, die anderen mit deutlich verzögertem Reiz auf Kälte) richtig war. Es ist ausgesprochen wenig Leben in den Zähnen. Lediglich der 21 blutet ordentlich, aber nicht hellrot und arteriell, wie es bei einem eindeutig vitalen Zahn zu erwarten wäre, sondern eher dunkel venös, entzündlich,  wie kurz vorm Absterben.

Der Vitalitätstest mit Kältereiz bei solchen Zähnen muss ausgesprochen kritisch beurteilt werden. Wir vertreten die Auffassung, dass es mit zunehmender Verminderung des Knochens und der damit verbundenen deutlichen Reduzierung der Keimbarriere (im Prinzip sind ja Apex und offene Mundhöhle durch den Parodontalspalt verbunden) bei chronisch infizierten, tiefen Taschen immer wahrscheinlicher wird, dass bereits eine blande verlaufende Entzündung der Pulpa (chronische Pulpitis) über den erweiterten Parodontalspalt (Beweglichkeit) eingetreten ist, die jederzeit die Gefahr der Exazerbation mit Abszessbildung in sich birgt, wobei sich die Entzündung in der Tasche und diejenige im Pulpencavum und in der Wurzel gegenseitig unterhalten können. Wenn man sich eins bei solchen Zähnen und einer solchen Versorgung jedoch nicht leisten kann, dann ist es ein kombiniert endodontisch-parodontaler Abszess mit Gangränbildung, bei dem der Knochen dahin schmilzt wie der Schnee an der Sonne.

Darüber hinaus birgt das starke Beschleifen bis kurz über Knochenniveau (finale Kurrettage) und die starke Längenreduzierung, um die erforderliche Parallelität zu gewährleisten, das zusätzliches Risiko, ein Schleiftrauma mit möglicher Gangränbildung zu setzten, das die Arbeit mittelfristig gefährdet. Typisch für solche Zähne ist es ja, dass sie häufig symptomlos absterben und zu Gangrän-Entwicklung und  Zystenbildung neigen, die die Prognose der dann erforderlichen Wurzelbehandlung respektive Wurzelspitzenresektion sehr negativ beeinflussen. Dies um so mehr als solche Prozesse in der Regel nur zufällig und damit häufig zu spät entdeckt werden.

In diesem Sinne ziehen wir es vor, bei so stark geschädigten Pfeilerzähnen innerhalb großer, teuer Versorgungen  rechtzeitig wurzelzubehandeln (sichere VitE oder Trepanation und WK vor möglicher komplizierender Gangränentwicklung), um unnötigen Komplikationen, die die Gesamtarbeit mit Sicherheit gefährden würden, vorzubeugen, wenn, wie bei dem von uns praktizierten Verfahren, der langfristig sichere Erfolg im Moment des definitiven Verschlusses und des Zementierens der Arbeit mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit gewährleistet ist.

Darüber hinaus trägt unsere Methode der  Wurzelbehandlung mit sorgfältiger Desinfektion in Kombination mit der primären Verblockung (Ruhigstellung, Schienung, Reduzierung der Beweglichkeit auf L=0, Reduzierung des Pumpeffektes durch erhöhte Beweglichkeit) deutlich zur Reduzierung der Lockerungsgrade von derart vorgeschädigten Zähnen bei, weil gleichzeitig mit der Desinfektion des Wurzelkanals eine Desinfektion des erweiterten Parodontalspaltes über den Zugang über den Apex (Überaufbereitung) gesichert ist, was kurzfristig zur Elimination möglicher entzündlicher Prozesse im Parodontalspalt führt und mittel- und langfristig zur röntgenologisch nachweisbaren Verkleinerung des Parodontalspaltes durch Verlust der Elastizität der elastischen Fasern des Zahnhalteapparates und damit der Annäherung an das anzustrebende Stadium der Ankylose mit dem Restknochen beiträgt oder führt. Darüber hinaus führt die primäre Verblockung dazu, dass sich die auftretende physiologischen Kräfte und aufgrund von schlechten Gewohnheiten möglicherweise pathologischen Kräften wesentlich gleichmäßiger auf die verbleibenden Restpfeiler verteilen.

Unser einfaches, von jedem sehr schnell zu erlernendes Verfahren der auch in komplizierten Fällen voraussagbar erfolgreichen Wurzelbehandlung, die keinerlei technische Raffinesse erfordert und sowohl  wissenschaftlich als auch durch einfaches logisches Nachdenken begründet und gesichert ist, hier darzustellen, würde den Umfang dieser Falldarstellung sprengen. Siehe hierzu: "Die Timbuktu-Methode" und für wissenschaftlich orientierte Charaktere daselbst vielleicht zuerst das Kapitel "Studien und Kommentare"

 Anschließend in gleicher Sitzung Med (Ledermix für zwei Tage), Aufklärung über den wahrscheinlichen Verlauf (Leichter Wundschmerz am Zahnfleisch wegen des tiefen Beschleifens; leichte Zahnschmerzen möglich wegen der zahlreichen WK's mit der Maßgabe nach Bedarf Schmerzmittel (Ben-U-Ron 500 mg) zu nehmen; Aufklärung, dass diese Schmerzen kontinuierlich geringer  werden werden (bei Anstieg oder deutlicher Schwellung am nächsten Tag sofort kommen); so gut putzen, wie es der Schmerz erlaubt, usw), Primär kein Antibiotikum erforderlich, erst sekundär bei möglicher Abszessbildung wegen der toten Zähne (schlafender Hund geweckt!, dann Doxycyclin 100,  Kapseln Ratiopharm), Verschluss mit Watte, primär verblockendes Provisorium mit Temporan (zahlreiche Pfeiler, guter Halt, für die folgenden MED's leicht zu entfernen), Dontisolon zur Beruhigung  mit der Spritze in die Taschen

Bei einfachen Wurzelbehandlungen bestellen wir am nächsten Tag zur Med. Bei so umfangreichen Eingriffen ist es ratsam, erst nach einem weiteren Tag einzubestellen. Erfahrungsgemäß ist die Behinderung am nächsten Tag stark reduziert aber noch deutlich, am Folgetag ist der Patient bei normalem Verlauf jedoch aus der Erfahrung der deutlichen Besserung heraus schon überzeugt und zuversichtlich, dass es genau so läuft, wie wir es in der Aufklärung vorausgesagt haben, was das Anhören-Müssen von Klagen deutlich reduziert  Die richtige Aufklärung über das, was wahrscheinlich passieren wird und über das, was als Komplikation, die ein sofortiges Kommen während der Sprechzeiten erfordert, passieren kann, ist eminent wichtig und erspart Störungen außerhalb der Sprechstunde. Anschließend an die WK auftretende leichte bis mittlere Beschwerden (Druck- und Spannungsgefühl) sind nicht ganz selten, weil sich einzelne Zähne aufgrund der Manipulation und dem damit verbundenen entzündlichen Ödem (Rubor, Dolor, Tumor, Functio läsa) gerne ein wenig aus der Alveole heraus verlängern möchten, dies aber aufgrund des verblockten Provisoriums (erste Schienung!) nicht können, was auch gut ist, weil sich, wenn sie sich in die Richtung bewegen könnten, in die sie aufgrund der passageren Drucksteigerung gerne möchten, die abgeformte Situation verändern würde. Das gibt sich aber, wenn alles typisch verläuft, sehr schnell. Da muss der Patient, und da müssen Sie zusammen mit ihm durch. 

Als erste MED verwenden wir Ledermix, weil es so schön beruhigt, weil es bei toten wie bei ehemals vitalen Zähnen Anwendung finden kann, nicht so sehr aber auch zur primären Desinfektion, besonders aber, weil es offensichtlich den Abriss des Gefäß-Nervenbündels versiegelt, über das das in zweiter Sitzung zu applizierend potente Desinfiziens mit sehr, sehr viel Pech Zugang zu vitalen Bereichen des Restnervens finden kann, was zu unangenehmen, schmerzhaften Zuständen führen kann, die lange anhalten und bei denen es guter Nerven auf Seiten des Patienten und des Behandlers bedarf, diese zusammen durchzustehen. Man muss es aber durchstehen, weil selbst eine Extraktion (etwas anders ist eh nicht denkbar) des betreffenden Zahnes zu keiner Besserung oder Beschleunigung des Heilungsprozesses führen würde, da ja die Ursache weit weg vom Zahn zu suchen und zu finden ist. Wir haben diese Komplikation insgesamt  zweimal mit dem Alveolaris inferior ohne vorherige Anwendung von Ledermix erlebt, mit Ledermix für einen Tag nie mehr, im OK sowieso nie, aber man kann ja nie wissen. Es ist auch die einzige auf CHKM zurückzuführende Komplikation, die wir in 100 Behandlerjahren erlebt haben,  

2. Sitzung am 20.06.2002

Alles in Ordnung. Nur noch unwesentliche, leichte Beschwerden, leichte Klopfempfindlichkeit, insbesondere am 21, leicht druckdolentes, minimal geschwollenes Vestibulum, wohl eher als Nachwirkung der Injektionen, leicht entzündliche in Abheilung befindliche Gingiva. Aufgrund der Schienung und der Schonhaltung sind die Lockerungsgrade bereits deutlich reduziert. Schmerztabletten (2) waren lediglich am ersten Tag der Behandlung eingenommen worden als die Wirkung der Anästhesie nachließ.

MED's mit CHKM, Verschluss mit Watte, Anweisung und Aufklärung (abhängig vom kontinuierlich nachlassenden Berührungsschmerz kontinuierlich gesteigerte Putzaktivität; Aufklärung, dass der Kunststoff des Provisoriums nicht das Gelbe vom Ei für das Zahnfleisch ist, so dass die Putzaktivität bis hin zum richtigen Schruppen der Schleimhaut kontinuierlich gesteigert werden muss, um eine gesunde, den zukünftigen Teleskopen eng und straff anliegende Gingiva zu produzieren).

In der Regel lassen wir gangränöse Zähne für einen Tag bedingt offen (Watte), um einen ungehinderten Druckausgleich zu ermöglichen. In diesem Falle der Versorgung mit primär verblockten Kunststoffprovisorien verschließen wir zunächst primär. Bei starken Beschwerden an einzelnen Zähnen trepanieren wir die Provisorien, um sie bedingt offen bis zur Beschwerdefreiheit weiter behandeln zu können (siehe:  Die konsequente Technik ) 

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