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Die Schiene

Einschleifen grober Fehlkontakte

Wenn wir bei der Untersuchung eines Patienten grobe Fehl- oder Frühkontakte feststellen (die übersichtsmäßige Überprüfung der Okklusion und der Lockerungsgrade gehört bei uns zu jedem 01-Befund) schleifen wir diese vor der Abdrucknahme für die Schiene ein. Wenn wir bereits wissen, dass es sich um einen Presser/Knirscher handelt, sind gehen wir bei der Okkusions-Prüfung natürlich besonders sorgfältig vor. Durch die ständige Fehl- und Überlastung sind die Zähne dieser Patienten ähnlich wie in der KFO-Behandlung ständig in Bewegung, so dass sich die Okklusionsverhältnisse permanent ändern können. Zum Beispiel kann sich beim sekundären Engstand des Erwachsenen ein Frontzhankontakt mit Traumatisierung der OK-Zähne ausbilden.

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Hier haben wir einen solchen Fall. Ein für den Ungeübten auf den ersten Blick ziemlich unauffälliger Knochen-Befund. Jetzt schauen Sie aber einmal  den hypersensiblen 17genauer an, der leider bereits vor dem OPT eingeschliffen wurde, weil wir bei der Untersuchung einen deutlichen Lockerungsgrad (L= I-II) und ein leichtes Federn bemerkt hatten. Sonst würde man auch sehen, dass er leicht verlängert ist. Wir sehen einen deutlich erweiterten Parodontalspalt insbesondere um die mesiale Wurzel und einen beginnenden mesialen Knocheneinbruch. Die Patientin kam übrigens, weil 17 auf Kälte hypersensibel reagierte.

Was ist passiert? Schauen Sie mal auf 47. Da fehlt ein Inlay, und es fehlt schon eine ganze Zeit, ohne dass es die Patientin bemerkt hat. Die negativen Folgen sind, wie man an den Beschwerden, am Lockerungsgrad und am röntgenologischen Befund von 17 sieht, enorm und fortgeschritten. 47 hat das aufgrund des besseren Knochens im UK noch relativ unbeeindruckt gelassen. 17 hat sich in die fehlende Füllung von 47 hinein verlängert und führt so bei den Laterotrusionsbewegungen.  Der deutlich schlechtere Knochen im OK gibt nach, weil er dieser Überlastung nicht standhält, die Alveole ist erweitert und dadurch die Eintrittspforte für Keime gegeben.

Bildbearbeitungsprogramme machen zur Verdeutlichung pathologischer Röntgenbefunde durchaus Sinn, wie man beispielhaft an diesen zwei Bildern sieht. Sowohl bei einer Darstellung der Fehlfarben als auch bei der Inversion sieht man deutlicher als im Orignial, dass die Erweiterung des Parodontalspaltes fast die ganze mesiale Wurzel umfasst. Kein Wunder, dass dieser Zahn federt.

Die leider viel zu wenig beachteten Lockerungsgrade, die ein wesentliches Leitsymptom in der Zahnheilkunde darstellen,  werden je nach Ausprägung mit L=0 bis L= III beschrieben und dokumentiert, mit Zwischenstufen wie beispielsweise L= I-II.  Sie geben jedoch lediglich Auskunft über eine mögliche Auslenkung des Zahnes in horizontaler Richtung.

Klick!		Lockerungsgrad von 12 bei okklusalem Frontzahntrauma: deutliche horizontale Auslenkung (L=II)
Zahn 12 mit Fingerdruck nach lingual ausgelenkt			Auslenkung  nach vestibulär mittels Sondendruck

Die vertikale Dimension („Federn“ des Zahnes) bleibt leider völlig unberücksichtigt, obwohl gerade sie die Prognose der Erhaltungswürdigkeit maßgeblich bestimmt, da das Federn eines Zahnes deutliche Auskunft darüber gibt, ob die Erweiterung des PAR-Spaltes und die Einwanderung entzündlichen Gewebes bereits die Wurzelspitze erreicht hat, was die Einschätzung für die Erhaltungswürdigkeit und die Reversibilität maßgeblich bestimmt.

Wir schlagen in Analogie zur horizontalen Auslenkung (L= I-III) die Einführung der Bezeichnungen L=0, L=1, L=2 und L=3 für den Grad der vertikalen Auslenkung vor.

Eine kombinierte Beschreibung beider Befunde würde zur Einschätzung der Prognose von erheblicher Aussagekraft sein. So wäre mit der Befundung L=III/3 ausgesagt, dass der betreffende Zahn praktisch nur noch „im Bindegewebe“ steht und (fast) mit den Fingern zu extrahieren ist, ein Zahn mit L=II-III/0-1 jedoch mit hoher Wahrscheinlichkeit erhaltungsfähig.

Herstellung der Schiene

Wir stellen eine einfache, tiefgezogene Doppelschiene auf einem nicht gesockelten, mit Hartgips ausgegossenen und mit Isolierflüssigkeit benetztem Modell her.

Den Abdruck für die Schiene nehmen wir mit Alginat. Dabei erscheint uns sehr wichtig, dass vor dem Einbringen des Löffels (Rimlock) in den Mund, ein wenig Alginat mit dem Finger in die Fissuren gepresst wird. Ist wenig Aufwand und produziert deutlich bessere Abdrücke.

Den Rimlock-Löffel verwenden wir immer mit Alginat. Es ist extrem wichtig, dass der Abdruck sich während  des Lösens von der Zahnreihe nicht vom Löffel abhebt. Das passiert schneller als man denkt. Wegen des Vakuums, das sich zwischen Abdruck und Gaumen entwickelt, ist ja manchmal ein ziemlicher Kraftaufwand erforderlich, um den Löffel wieder zu entfernen. Wenn sich der Abdruck dabei vom Löffel löst, und sei es auch nahezu unbemerkbar wenig, schaukelt die Schiene nachher im Mund. Das gilt übrigens auch für Gegenabdrücke im ZE-Bereich. 

Der Abdruck wird auf dem Rüttler ausgegossen. Deutlich unter sich gehende Stellen auf dem Modell (Brückenglieder, gekippte Zähne, tiefe Interdentalräume, usw.) blocken wir mit ein wenig  Optosil aus. Das geht schnell und sicher.

Wir beschleifen die Schiene derart, dass sie gerade über den Zahnäquator reicht. Sie sollte im Mund fest, aber spannungsfrei sitzen. Spannungsfrei ist wichtig, weil die Patienten diese Spannung als unangenehmen Druck empfinden. Zur Not muss man die Schiene ein wenig kürzen und besonders im Frontzahnbereich etwas ausschleifen. Mit der Zeit und der Erfahrung gelingt es den Assistentinnen, die ja viel mit den Patienten kommunizieren,  recht schnell und sicher, „angenehm“ zu tragende Schienen herzustellen. Die Ränder sollten wegen der Zunge abgerundet sein (besonders wichtig bei Zungen-Pressern).

Ein solcher Befund, der einen eindeutigen Hinweis darauf liefert, dass der Patient kräftig und häufig mit der Zunge gegen die untere Zahnreihe presst, stellt eine der wenigen Ausnahmefälle dar, in denen wir eine Schiene im UK in Erwägung ziehen.

Funktion

Wir gliedern die Schiene mit seltenen Ausnahmen im Oberkiefer ein. Der Oberkieferknochen ist wesentlich spongiöser als der UK-Knochen. Also sehr viel weniger belastbar. Ihm muss der besondere Schutz zukommen, da die Alveolen im OK sehr viel leichter zu dehnen sind, Eintrittspforten für bakterielle Entzündungen also sehr viel leichter zu erzeugen sind (erweiterter Parodontalspalt bei Pressern).

Erinnern Sie sich noch an den alten Dentisten-Spruch: „Oben total unten Stahl, ganz normal“? Die OK-Zähne gingen aus den genannten Gründen früher eben viel eher verloren. Insbesondere wenn eine Parodontitis vorlag. Oder die Redewendung: „Jedes Kind kostet einen Zahn“? In der Schwangerschaft verschärfte sich früher die Situation bei schlechter Mundhygiene aufgrund der Überschwemmung mit Sexualhormonen erheblich. Auf Türkisch gibt es übrigens eine interessante Redewendung, die besagt, dass Frauen während der Schwangerschaft ganz besonders hart „auf die Zähne beißen“ müssen. Bei einer solchen Kombination zwischen Schwangerschafts-Prodontitis und Pressen ist es nicht verwunderlich, dass Zähne verloren gehen.

Das ist nebenbei auch der Grund, warum wir im OK in der Implantologie kaum noch fräsen, sondern zur Vorbereitung des Implantatstollens die Pilotbohrung mit Osteomen nur auf das erforderliche Maß erweitern.

Dabei verdrängen wir den Knochen manuell, komprimieren die Spongiosa und erzeugen auf diese Weise ohne Knochen zu verlieren einen sehr viel dichteres Knochenbett, was das Erreichen von Primärstabilität in der deutlichen Mehrzahl der Fälle sichert. Bei „schlechtem“ Knochen, erweitern wir geringer als es dem Implantatdurchmesser entspricht, schneiden ein Gewinde lediglich im Bereich der ersten wenigen Millimeter (damit das Implantat sicher fast, und drehen das Implantat unter weiterer Knochenverdrängung ein (manuell und/oder mit der Ratsche). In diesem Fall ist auch bei „sehr schlechtem“ Knochen die Primärstabilität des Implantats gesichert. 

Die Natur, die ja immer nach Leichtbauweise strebt, hat das so eingerichtet, weil der OK fest mit dem Schädel verbunden und unbeweglich ist. Folglich braucht der Knochen nicht so fest zu sein wie im UK, bei dem es sich um eine bewegliche Spange handelt, die sich in Abhängigkeit von der Knochendichte und –Stärke mehr oder weniger stark verwindet. Für den langfristigen Zahnerhalt ist das aber ein Nachteil. Deshalb gliedern wir die Schiene praktisch immer im OK ein.

In der Doppelschiene sehen wir eigentlich nur Vorteile:

Dämpfung unphysiologischer Kräfte und Verteilung der Krafteinwirkung auf alle Zähne

Die meisten Patienten knirschen nicht, sondern sie pressen. Das wird vielfach übersehen. Wenn sie pressen, dann dämpft der innere, weiche Teil die Kräfte ab. Einzelne Zähne und Zahngruppen können nicht belastet werden, und die auftretenden Kräfte verteilen sich über die Schiene auf alle Zähne oder Pfeiler. Gerade bei Pressern würde ja eine dünne, harte Schiene nichts Wesentliches bewirken. Zumindest die Gegenbezahnung wäre beim Pressen auf die harte Schiene den gleichen Kräften ausgesetzt wie dies ohne Schiene der Fall ist.

Bisserhöhung

Da die Schiene relativ dick ist, kommt es automatisch zu einer leichten Bisserhöhung in der Schlussbissstellung. Das hat gleich drei Vorteile.

Zum einen ist es ja bei professionellen Pressern so, dass der Biss durch die durch Abrasion abgenutzten Seitenzähne in der Regel erniedrigt ist, was beim Pressen zu Kompression im Kiefergelenk führen kann, die nach Ansicht einiger Autoren erheblich unterschätzt wird. Diese Kompression wird automatisch aufgehoben.  Eine Distraktion des Kiefergelenks kann –ein korrektes Adjustieren vorausgesetzt- wegen der gleichmäßigen Abstützung im Seitenzahnbereich nicht stattfinden.

Zum zweiten wird der Frontzahnkontakt automatisch aufgelöst.

Zum dritten, und das halten wir für besonders wichtig, erreicht der Masseter nicht mehr seine optimale Kontraktionsstellung, in dem er seine maximale Kraft entfalten kann. Jeder Muskel braucht ja ein Widerlager, um sich optimal anspannen zu können. Durch die Bisserhöhung durch die Schiene ist der Masseter in Schlussbissstellung leicht verlängert, so dass er sich beim Pressen aus dieser verlängerten Position heraus kontrahieren muss. In der Folge kann er seine maximale Kraft nicht mehr entfalten.

Manche Autoren wenden ein, dass eine dickere Schiene mit Bisserhöhung zum Pressen geradezu animiert. Wir sehen auch einige wenige Patienten, die angeben, mit der Schiene morgens das Gefühl zu haben, der Masseter sei angestrengt. Wir sehen aber keine dadurch induzierten Schäden oder negative Folgen und beobachten, dass dieses Phänomen transitorisch ist.

Wir interpretieren dieses Phänomen im Sinne einer Art Muskelkater bei Patienten, die trotz Schiene ordentlich pressen und diese "schlechten Angewohnheiten" jetzt im Gegenteil zu früher auch bemerken. Durch die Anspannungen des Masseters aus seiner durch die Bisserhöhung verlängerten Position, werden bei großer Anspannung, wie sie zum maximalen Pressen erforderlich ist, jetzt Anteile des Muskels gefordert, die sonst nicht so sehr belastet werden. Dies führt dann zu dem beschriebenen Gefühl des „Muskelkaters“.

Adjustieren

Die äußere harte Schicht der Schiene ermöglicht das Adjustieren. Wir verwenden dazu Paladur klar.

Freiheit

Neben der Verteilung aller auftretenden Kräfte auf alle Zähne hebt die Schiene die habituelle Okklusion im Sinne einer künstlichen „Kauleiste“ (wie bei der Kuh)  völlig auf und ermöglicht so dem Unterkiefer, sich völlig frei in alle Richtungen zu bewegen und beim Schieben (Mosaik Knirschen/Pressen!!) alle Positionen frei einzunehmen, die der Patient unbewusst anstrebt, ohne dabei einzelne Zähen oder Zahngruppen belasten zu können. Dies führt im zu einer entspannten Muskulatur und über die Aufhebung von Kompression und/oder Distraktion (Mosaik!!) zur Entspannung im Kiefergelenk.

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