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Die Bissnahme

Die meisten Schienenpäpste registrieren halb-individuell, bringen die Modelle in den Artikulator ein und lassen die Schiene im Labor fertigen. Wir halten diesen Aufwand in der erdrückenden Mehrzahl der Fälle für überflüssig, kostentreibend und kontraproduktiv.

Bis auf wenige Ausnahmen, sind nahezu alle anderen Artikulatoren halb-individuell, wenn nicht gar alle. Die wenigen, die sich individuell nennen, sind in Wahrheit  weniger halb-individuell, sagen wir dreiviertel- oder von uns auch siebenachtel-individuell. Das Kiefergelenk unseres Patienten ist der einzig 100%ig individuelle Artikulator für genau diesen  individuellen Fall. Dieser Arikulator sitzt in vivo vor uns  Wir müssen ihn nur richtig benutzen.

Hier sehen wir das Axiographie-Set von SAM. Wir möchten nicht wissen, wie viele von diesen teuere Geräten in einer ruhigen Ecke so mancher Praxis schlummern, ohne jemals gebraucht zu werden. Viel zu viel Aufwand und Kosten für den untauglichen Versuch, die Funktion eines individuellen Kiefergelenks zu simulieren, das wir doch in vivo vor uns sitzen haben.

Wir nehmen den Biss in der habituellen Bisslage direkt im Mund des Patienten auf der eingesetzten Schiene und adjustieren gleichzeitig in einem Arbeitsgang. Einen anderen Biss als den habituellen zu nehmen, macht in dieser Ausgangssituation in unseren Augen keinen Sinn, da wir in dieser Situation davon ausgehen müssen, dass die Muskulatur verspannt und aufgrund der Zentrierung mit einer pathologischen Tonus-Erhöhung versehen ist, die wir erst einmal entspannen wollen. Wir kennen ja die entspannte Bisslage noch gar nicht.

Außerdem kann die Schädigung des Gelenks aufgrund der chronischen Überlastung (Kompression, Distraktion, Verlagerung des Diskus, usw.) bereits reversibel oder irreversibel anatomisch fixiert sein. Auch das wollen wir prüfen, erkennen und falls dieser Befund reversibel ist, die Natur dabei unterstützen, diesen pathologischen Zustand zu heilen.

Um dieses Ziel zu erreichen, müssen wir zunächst einmal Freiheit in der Okklusion und in der Wahl einer entspannten Bisslage herstellen. Dies geschieht am Besten dadurch, dass wir dem Unterkiefer die Möglichkeit verschaffen, jegliche gewünschte Position einzunehmen, in dem wir die habituelle Okklusion, die ja bei angespannter Muskulatur eine aufgezwungene ist, auflösen.

Unser Ziel ist es ja, mögliche Früh- und Fehlkontakte in einer muskel-entspannten Situation festzustellen und zu beseitigen, um die sich das Hirn durch seine Zentrierung beim Schluckakt über die Tonus-Einstellung der Mundschließer herummogelt.

Zunächst machen wir mit dem Patienten genau wie bei der Registrierung einige „Trockenübungen“ ohne Schiene. Wir nehmen ihn „in den Arm“ , fassen den Unterkiefer mit der rechten Hand und versuchen, den Patienten durch zart geführtes Öffnen und Schließen dazu zu veranlassen, uns den UK zu „überlassen“.

Bei diesen Trockenübungen erhält man einen zuverlässigen Eindruck davon, ob und wie gut der Patient entspannen und den UK „frei- oder loslassen“ kann. Bei den Patienten, die verspannt sind und einen hohen Ruhetonus der großen Schließer oder eine anatomische Fixierung über lange Zeit bestehender „Schlechter Gewohnheiten“ (Distraktions- oder Kompressionschäden)  im Gelenk aufweisen, werden Sie feststellen, dass sie das nur wenig oder gar nicht können.

Es bleibt Ihnen also gar nichts anderes übrig, als sie in ihrer vom gesteigerten Ruhetonus geprägten Habituellen öffnen und schließen zu lassen, wenn Sie ein kontraindiziertes forciertes Führen in die Retrudierte vermeiden wollen. Nichts desto Trotz sind diese „zart geführten“ Trockenübungen unerlässlich, damit Sie einen Eindruck bekommen,  wo diese Habituelle liegt.

Wenn der Patient nämlich anschließend die Schiene (respektive die Bissplatte bei einer Registrierung) im Mund hat, müssen Sie anhand des bei dieser Gelegenheit gewonnenen Eindrucks sicher erfühlen, ob er trotz „vollen Mundes“ in die gleiche Position gelangt. Sie werden anlässlich Ihrer Registrierungen sicher auch festgestellt haben, dass es Patienten gibt, die sofort nach vorne schieben, wenn sie irgend etwas im Mund haben. Wenn man das bei der Bissnahme auf der Schiene (respektive Bissplatte bei einer Registrierung) nicht bemerkt, wird man zwangsläufig eine andere Bisslage als die Habituelle aufzeichnen, dies bei der Überprüfung bemerken und von vorne anfangen müssen.

Wenn wir sicher sind, uns in die Habituelle des betreffenden Patienten „eingefühlt“ zu haben, gliedern wir die Schiene ein und wiederholen die Übung mit zarter Führung einige Male und lassen den Patienten dabei leicht auf die Schiene schließen, bis wir ganz sicher sind, dass wir die gleiche habituelle Bisslage auf der Schiene wie ohne Schiene wiederfinden.

Jetzt werden Sie ein interessantes Phänomen beobachten können. Es gibt einige wenige Patienten, die trotz der eingegliederten Schiene relativ gleichmäßige Aufbiss-Kontakte im gesamten Seitenzahnbereich vom letzten Molaren bis zum ersten Prämolaren   produzieren, so dass man mit wenigem Einschleifen ohne zusätzlichen Kunststoff aufbringen zu müssen direkt auf der Schiene adjustieren kann. In einem solchen Fall rechnen wir die Schiene übrigens als „nicht-adjustuerte Entspannungsschiene“ ab.

Da wir es jedoch mit einem selektierten Patientengut zu tun haben (wir gliedern Schienen ja nur ein, wenn wir pathologische Befunde diagnostiziert haben) wird diese Situation die Ausnahme von der Regel sein.

Das Kiefergelenk ist ja im engeren anatomischen Sinne eigentlich kein echtes Gelenk, wie z.B. das Ellenbogen- oder das Kniegelenk, da es sehr viele  Freiheiten in beinahe alle Richtungen zulässt. Es bildet lediglich ein Widerlager für die Unterkieferspange, verbindet diese mit dem Schädel, ist im Wesentlichen nicht knochen- sondern muskelgeführt , hat einen Stossdämpfer in Form eines Diskus (dort erinnert es an die Wirbelsäule, die ja auch niemand als ein übereinander gestapeltes Multigelenk bezeichnen würde), der als "mobile Gelenkpfanne" für das Kiefergelenksköpfchen dient,  und ermöglicht neben der Scharnierbewegung (discomandibulär = Raubtier-Typ) eine Translationsbewegung (discotemporal = Nagetier-Typ). Auch eine Mahlbewegung ( Wiederkäuer-Typ) ist möglich, aber unter physiologischen Bedingungen wenig ausgeprägt. 

Man könnte aber auch genau so gut sagen, dass es sich beim Kiefergelenk um die zwei einzigen echten Gelenke zwischen den Schädelknochen handelt, die beide, obwohl vollständig von einander getrennt, in ihrem Bau gänzlich übereinstimmen, so dass man meistens nur von dem Kiefergelenk spricht.

An diesen vielfältigen Freiheiten, die dieses „Gelenk“ zulässt,  kann man übrigens erkennen, dass es sich beim Menschen entwicklungsgeschichtlich um einen sog. Allesfresser handelt, der sich natürlicherweise omnivor ernähren.

Aufgrund dieser entwicklungsgeschichtlichen und anatomischen Befunde, sehen wir uns jetzt in der Lage, das Bild, das wir im Kapitel „Psychosomatik“ gezeichnet haben, weiter auszumalen und zu verfeinern:

Der reine Translations-Typ ist in der Lage, trotz Schiene zu schließen, ohne Fehl- oder Frühkontakte zu produzieren. Es ist der Scharnier-Typ, der beim Schließen den offenen Biss erzeugt, den wir adjustieren müssen. Der Translations-Typ könnte in der Folge derjenige sein,  der fehldiagnostiziert worden ist, also gar keine Schiene braucht. Bevor wir allerdings diese Diagnose stellen, müssen wir seine Fingernägel und Stifte anschauen. Vielleicht kaut er ja ständig auf etwas herum. Es könnte aber auch sein, dass er nur als „Translations-Typ“ imponiert, dass sich also hinter seinem bisstechnischen Erscheinungsbild ein Mahltyp (Knirscher) verbirgt.

Wir haben die Erfahrung gemacht, dass es so zu sein schein, als ob es in der Regel eine Relation zwischen dem Ausmaß  der Beschwerden (und des klinischen Befundes) und dem Grad der Bisssperrung, also der momentanen Ausprägung des „Raubtier-Typs“ geben würde.  

Sehen Sie, hier schließt sich der Kreis aus Entwicklungsgeschichte, Anatomie und biologischer Psychologie:

Wenn der Mensch sich in einer Situation befindet („Probleme durchkauen“, „verbissen sein“, usw.), in der er sich eigentlich wie ein Raubtier benehmen würde/möchte und das aber nicht kann, weil die Konsequenzen, die daraus entstehen würden, nicht zu „ertragen“ wären,  oder sich wie ein Raubtier benimmt, obwohl ihn das eigentlich überfordert und/oder das zu zwischenmenschlichen Problemen führt („sich durchbeißen“), und dieser Zustand über eine lange Zeit anhält (chronischer negativer Stress) überlastet er seine Kiefergelenke und schädigt sie manchmal irreversibel.

Wir interpretieren dieses Phänomen dahingehend, dass der gesteigerte Tonus der Mundschließer und der Muskeln, die den Unterkiefer nach dorsal ziehen, den Unterkiefer beim Schließen  in seiner Translationsbewegung nach ventral behindert, so dass es zu einem mehr scharnierartigen Schließbewegung kommt.

Der Wiederkäuer-Typ  ist leichter zu objektivieren als auszuschließen. Er findet nach unserer Ansicht trotz Schiene in die nicht oder kaum zu adjustierende Okklusion auf der Schiene oder auch nicht. Das ist abhängig davon,  wie das unserer Ansicht nach immer vorliegende Mosaik „Pressen“ ausgeprägt ist. Zu objektivieren ist er, in dem man Abrasionen feststellt, die mit der Okklusion auf den ersten Blick nur schwer in Einklang zu bringen sind. Man sieht z.B. einen offenen Biss mit total abradierten Eckzähnen. Man kann sich gar nicht vorstellen, wie dieser Mensch jemals Kontakte auf diesen Eckzähnen erzeugen könnte. Nach langen Probieren findet man plötzlich eine Stellung, in der diese Abrasionen genau ineinander passen. Die Menschen machen eben die merkwürdigsten Dinge mit ihrem Gebiss, insbesondere dann, wenn sie schlafen und unbewusst irgendwelche Probleme durchkauen.

Der Ausschluss ist sehr schwierig oder unmöglich. Hier muss man auf die Klinik vertrauen.

Wir haben Ihnen jetzt ein Bild davon gezeichnet, wie wir die Dinge einordnen. Ich höre schon den Einwand:

„Schönes Bild! Wenn es denn stimmt!“

Ob dieses Bild 100%ig stimmt oder nicht ist im Sinne der Wahrheitsfindung sicher nicht völlig egal. Es ist aber auf der anderen Seite auch nicht unabdingbar wichtig.

Wichtig ist, dass es in sich stimmig ist. Noch viel wichtiger ist es, dass man mit diesem Bild arbeiten kann. Es liefert ein sehr schönes Modell dafür, die Dinge in ein Schema einordnen und pathologische Befunde erfolgreich erkennen, werten und ursächlich oder zumindest symptomatisch behandeln zu können. Wir beobachten die Patienten und ihre Reaktionen jeden Tag und warten begierig auf Abweichungen, die es uns erlauben, unser Arbeitsmodell verfeinern oder korrigieren zu können. Wenn neue überzeugende Aspekt auftauchen, werden wir das sicher auch tun. 

Bis das der Fall ist, werden wir mit diesem Bild oder Modell weiter arbeiten. Wie eingangs gesagt.  Deutlich über 90% der Fälle lassen sich mit diesem Modell sehr gut einordnen und erfolgreich lösen.  

In der Regel wird der Biss im Prämolarenbereich bei klinisch auffälligen Befunden mehr oder weniger deutlich offen sein (Kontakt nur auf dem letzten oder den beiden letzten Molaren), so dass die Schiene im Prämolarenbereich adjustiert werden muss, um beim Schlussbiss auf die Schiene den gewünschten gleichmäßigen, nur punktförmigen Kontakt im gesamten Seitenzahnbereich unter Aufhebung sämtlicher Frontzahnkontakte zu erreichen.

Extreme Befunde sieht man, wenn Achter eingeordnet sind. Dann finden sich häufig bei nicht adjustierter Schiene lediglich auf ihnen Schlussbisskontakte. Das ist ja eigentlich auch logisch. Bei scharnierartigem Schließen, werden die am weitesten distal liegenden Zähne auch am meisten stören. Ist dieser Befund extrem ausgeprägt, kürzen wir die Schiene um einen Zahn und lassen den 8ter unbeschient. Dann wird das Klaffen im Prämolarenbereich deutlich vermindert.

CAVE:

Achten Sie darauf, dass die 8ter zumindest in ihrem mesialen Bereich ein wenig durch die Schiene abgestützt sind. Ansonsten kann es dazu kommen, dass sie sich, weil sie ja beim Tragen der Schiene außer Okklusion gestellt sind, verlängern und so zu einem besonders ausgeprägten Produzenten von Früh- und Fehlkontakten werden, wozu sie ja ohnehin aufgrund ihres späten Durchbruchs und ihrer Tendenz, aufgrund des Platzmangels eine nicht gerade ideale Stellung einzunehmen, prädestiniert sind.

In diesem Sinne macht es durch aus Sinn, die Achter in Fällen von Okklusionsstörungen zu entfernen. 

Wir lassen wenig Palapress mit einem Spatel in einem Dappenglas zäh fließend anrühren.

Anschließend bringen es mit dem Heidemann-Spatel auf die trockengeblasene Schiene im Mund auf die Bereiche auf, in denen der Biss bei den Trockenübungen gesperrt war und adaptieren es mit dem behandschuhten Finger. Wenn das Palapress die ideale Konsistenz hat, ist es weder zu zäh noch fließ es weg. Man muss jedoch recht zügig arbeiten. Auch hier macht wie überall die Übung den Meister.

Jetzt lassen wir den Patienten auf den ersten Kontakt leicht schließen, führen dabei sehr zart und kontrollierend in die bei den Trockenübungen eingeübte habituelle Bisslage und fordern den Patienten auf, in dieser Stellung zu verharren (2-3 Minuten) bis das Palapress soweit angezogen hat, dass man die Schiene entnehmen kann, ohne dass es lange Fäden zieht oder verfließt.

Dabei unterstützen wir den Patienten durch den „Schraubstockgriff“ ähnlich wie beim Abdruck oder der Registrierung, um ihn daran zu hindern, die Bisslage während der Abbindephase zu verändern.

Je richtiger die gewählte Menge für das aufgetragene Palapress ist, desto weniger müssen wir später schleifen. Manchmal stellen wir aber nach dem Zubeißen lassen fest, dass wir zu wenig aufgetragen haben, dass der Biss also z.B. beim ersten Prämolaren nicht oder nur unvollständig abgestützt ist. Wir fordern den Patienten auf, die Bisslage zu halten und ergänzen im Mund mit dem noch nicht ausgehärteten Kunststoff.

Wenn das Palapress ausreichend angezogen hat, entnehmen wir die Schiene und lassen sie außerhalb des Mundes aushärten.

Ist das Palapress durchgehärtet, setzen wir die Schiene wieder ein und lassen auf Kontaktpapier schließen.

Wir entnehmen die Schiene und schleifen die Überschüsse und Grate rund um die abgezeichneten Kontakte grob zurück. Dabei achten wir darauf, ein Plateau zu erzeugen, auf dem der Patient nachher frei schieben kann.

Wieder zurück in den Mund, Kontaktpapier, raus und Fein-Einschleifen. Diese Prozedur wiederholen wir solange, bis der Patient bei leichtem Schlussbiss angibt, die Kontakte auf der Schiene jetzt als angenehm und gleichmäßig im gesamten Seitenzahnbereich zu empfinden. Zusätzlich überprüfen wir, ob in Schlussbissstellung auch wirklich keinerlei Frontzahnkontakte vorliegen und schleifen diese falls vorhanden weg.

Keine Angst. Mit zunehmender Erfahrung geht das relativ schnell und dauert nicht länger als die Registrierung gedauert hätte.

Als Ergebnis unserer Bemühungen erhalten wir eine Schiene, auf der die Seitenzähne von hinten nach vorne gleichmäßig und lediglich punktförmig abgestützt sind, und ein Plateau, auf dem der Patient in allen Richtungen ungehindert schieben kann. 

Im Zweifelsfalle ist es opportun, lieber stärkere Kontakte im distalen Morlarenbereich zu haben als im mesialen Prämolarenbereich, da es so bei "Schlechten Gewohnheiten" eher zu einer leichten Distraktion als zu einer leichten Kompression im Kiefergelenk kommen kann, und die leichte Distraktion zu bevorzugen ist.  

Wir erzeugen also praktisch eine künstliche Kauleiste mit Freiheiten in allen Richtungen. Der Raubtier-Typ kann zumachen, wobei die Kräfte, die auf die Zahnreihen einwirken, deutlich gedämpft sind. Den Translations-Typen stört das nicht. Der Wiederkäuer-Typ kann schieben, wie er will, ohne durch Interkuspidation behindert zu sein.

Alle Mosaik-Typen (sie stellen wohl die Mehrzahl aller Fälle dar) genießen die neu gewonnenen Freiheit.

Das morgens etwas angefeuchtete Papier in der Dose dient dazu, die Schiene vor dem Austrocknen (Sprödigkeit) zu schützen.

  Bild 40  (Reinigung)

Gereinigt wird die Schiene am besten morgens nach dem Herausnehmen mit der Zahnbürste und Zahnpasta in der flachen Hand liegend. Ab und zu kann man sie auch in ein Wasserglas legen, in dem eine Reinigungstablette für Kinder-Zahnspangen aufgelöst wurde. Es steigert aber nicht gerade die Flexibilität der Schiene.

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